由機構文化 管理盲點 看醫療失誤
由機構文化 管理盲點 看醫療失誤
Harrison 2013-06-15, 15:57
http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20130608/18289409
最近又傳來兩件重大醫療事故：一名末期心臟衰竭的病人，接受心臟移植手術後，發現血型跟捐贈者不吻合；另一名患有運動神經元疾病引致呼吸衰竭的病人，在轉床位期間暫停了呼吸機，之後死亡。兩件事件，醫管局向公眾及病人家屬致歉，並展開調查，上述死亡個案、亦已轉交死因庭。接二連三的重大醫療事故，令人慨嘆。有關的前線醫護，都承受了巨大的壓力。從一般輿論所見，公眾及媒體，比較關注當中為何會出錯，程序有無人作出監管，有沒有違反指引等等，相信日後醫管局的調查，會對這些問題，提供到相關的資料。
醫療事故調查的焦點，一般集中在前線人員、在指引、監管中找近因，如果找到了原因，都不外是加強監管、指引、訓練等，公眾又往往會要求找出「負責人」懲處，如此一來，執行指令的員工，就承受了所有指責，有可能成為代罪羔羊。至於機構的文化、管理的盲點，都不會是此類調查的範圍。然而，如果盲點沒有檢視的話，就難以防止將來有其他事故。讓我們看看上述個案有沒有甚麼微言大義，一窺端倪。
據媒體報道，換心過程的血型配對，並無電腦輔助，要由人手校對。但人誰無過？如此事屬實，就有點匪夷所思。此外，需要用長期使用呼吸機維生的病人，事發地點是瑪嘉烈醫院的康復大樓。這類病人，如有急性呼吸衰竭需要急救，理應在呼吸加護病房照料；如病情穩定，而社區資源又能到位的話，就應回家，盡量過正常人的生活，而並非長期住院。著名的物理學家霍金教授，也是患有運動神經元疾病，全身癱瘓，要長時間用呼吸機維生，並靠儀器發聲說話，但他仍然周遊列國講學，並沒有因為身體的障礙，而長困醫院。
沒有電腦輔助，或病人長居康復病房，兩者都不會是事故的直接原因。但如果屬實，筆者深信前線人員過往必定曾向管理層反映，而管理層卻因種種考慮，未能作出適當的資源配置，以協助前線人員的工作，或妥善安置病人。
醫管局用政府從稅收得來的撥款營運，面對（甚至誘發）大量需求，十個煲九個（或更少）蓋，沒有一個部門會覺得所獲分配的資源，足以應付所要提供的服務。如此一來，行政人員如何平衡各方面的需求，訂立優次，就是一門十分頭痛、卻又影響深遠的藝術。但目前醫管局的架構，臨床的醫護（服務提供者），沒有分配資源的權力，卻有直接的臨床、甚至法律責任；而管理人員（資源分配者），則有分配資源的權力，而沒有直接的臨床責任。從臨床的資源配置這角度說，上述可說是分工，但也同時是權責分裂。試想像一間超市，它的總部必須很清楚顧客買了甚麼、貨架上缺了甚麼，方能合理訂貨，將缺貨或存貨過剩，減至最少。或者說工廠的生產線，如管理層不了解前線的工序及需要，如何做到合理補充零部件或調控生產量呢？管理層了解及回應生產線及顧客的需要，是資源配置的根本，而不是奢侈的習慣。如果上述公司，不明白或不理會生產線的需要，後果只有一個：倒閉。
醫護人員，站在醫療生產線的最前方，直接接觸服務對象。如果他們對資源配置沒有決策權，充其量只能提供意見給管理層參考，那麼資源配置能夠到位就只會是異數，而不是常態了。一般而言，個別醫護所關心的是他要照顧的病人，希望獲得合理的資源來處理病患。至於管理人員，則要面對不同群組的病人，平衡他們的需要。個別病人及集體，是典型的辯證矛盾，你中有我、我中有你。代表個別病人的前線醫護，跟代表集體的管理層，也依存着同樣的關係。如果在工作上能互相尊重，在權力上能互相制衡，工作目標就較容易調和，不必出現敵我矛盾。
然而目前醫管局的架構，臨床的醫護是下屬，管理人員是上司。下屬對資源配置的意見，上司沒有必要照單全收。但由上而下的「長官意志」，即使是與現實脫節、壞的決定，前線亦只能就範。如果前線人員，沒有實權去影響、制訂資源配置，那管理層又憑甚麼保證不會資源錯配呢？自由經濟學者指出，政府不可能全知全能，計劃生產來滿足消費者的需要，倒不如交給市場決定。同樣道理，管理人員也不可能全知全能，由上而下計劃醫療供應。如此說來，臨床人員與管理人員的權責不對稱，就會繼續造成資源錯配，這就是一大「盲點」。不難想像，因為資源不到位，而導致醫療供應不足或浪費，就必會出現，這是不以個人意志為轉移的。資源（人力或設施）不足，就是醫療事故的溫床：巧婦難為無米之炊也！也只能在出事之後，才檢討資源是否到位。
寫到這裏，筆者不禁想起米蘭．昆德拉在《生命中不能承受的輕》中，對伊底帕斯王（Oedipus）這故事的詮釋。伊底帕斯王在襁褓時，他父王因得知預言，伊底帕斯長大後會弒父，命人把他殺死，但獲牧羊人救回，送給別國沒有後嗣的國王。伊底帕斯長大後，得知預言，為免弒父，就離開皇宮流浪。豈料在流浪途中，殺死一名老人，正是他生父。伊底帕斯輾轉回到自己的國家，在不知情之下，與皇后（生母）成婚，因此國家受詛咒，瘟疫蔓延全國。伊底帕斯王得知他犯了亂倫之罪，並沒有為自己開脫：「我不想的！我是不知情的！」反而不忍目睹的一切，刺瞎了自己，然後自我放逐。
筆者深信，沒有人想、也沒有人在知情的情況下容讓事故發生。但臨床人員與管理人員的權責不對稱這盲點如不處理，那就是作蠶自縛，無法作出有效的資源配置了。
朱頌明
基督教聯合醫院內科部顧問
最近又傳來兩件重大醫療事故：一名末期心臟衰竭的病人，接受心臟移植手術後，發現血型跟捐贈者不吻合；另一名患有運動神經元疾病引致呼吸衰竭的病人，在轉床位期間暫停了呼吸機，之後死亡。兩件事件，醫管局向公眾及病人家屬致歉，並展開調查，上述死亡個案、亦已轉交死因庭。接二連三的重大醫療事故，令人慨嘆。有關的前線醫護，都承受了巨大的壓力。從一般輿論所見，公眾及媒體，比較關注當中為何會出錯，程序有無人作出監管，有沒有違反指引等等，相信日後醫管局的調查，會對這些問題，提供到相關的資料。
醫療事故調查的焦點，一般集中在前線人員、在指引、監管中找近因，如果找到了原因，都不外是加強監管、指引、訓練等，公眾又往往會要求找出「負責人」懲處，如此一來，執行指令的員工，就承受了所有指責，有可能成為代罪羔羊。至於機構的文化、管理的盲點，都不會是此類調查的範圍。然而，如果盲點沒有檢視的話，就難以防止將來有其他事故。讓我們看看上述個案有沒有甚麼微言大義，一窺端倪。
據媒體報道，換心過程的血型配對，並無電腦輔助，要由人手校對。但人誰無過？如此事屬實，就有點匪夷所思。此外，需要用長期使用呼吸機維生的病人，事發地點是瑪嘉烈醫院的康復大樓。這類病人，如有急性呼吸衰竭需要急救，理應在呼吸加護病房照料；如病情穩定，而社區資源又能到位的話，就應回家，盡量過正常人的生活，而並非長期住院。著名的物理學家霍金教授，也是患有運動神經元疾病，全身癱瘓，要長時間用呼吸機維生，並靠儀器發聲說話，但他仍然周遊列國講學，並沒有因為身體的障礙，而長困醫院。
沒有電腦輔助，或病人長居康復病房，兩者都不會是事故的直接原因。但如果屬實，筆者深信前線人員過往必定曾向管理層反映，而管理層卻因種種考慮，未能作出適當的資源配置，以協助前線人員的工作，或妥善安置病人。
醫管局用政府從稅收得來的撥款營運，面對（甚至誘發）大量需求，十個煲九個（或更少）蓋，沒有一個部門會覺得所獲分配的資源，足以應付所要提供的服務。如此一來，行政人員如何平衡各方面的需求，訂立優次，就是一門十分頭痛、卻又影響深遠的藝術。但目前醫管局的架構，臨床的醫護（服務提供者），沒有分配資源的權力，卻有直接的臨床、甚至法律責任；而管理人員（資源分配者），則有分配資源的權力，而沒有直接的臨床責任。從臨床的資源配置這角度說，上述可說是分工，但也同時是權責分裂。試想像一間超市，它的總部必須很清楚顧客買了甚麼、貨架上缺了甚麼，方能合理訂貨，將缺貨或存貨過剩，減至最少。或者說工廠的生產線，如管理層不了解前線的工序及需要，如何做到合理補充零部件或調控生產量呢？管理層了解及回應生產線及顧客的需要，是資源配置的根本，而不是奢侈的習慣。如果上述公司，不明白或不理會生產線的需要，後果只有一個：倒閉。
醫護人員，站在醫療生產線的最前方，直接接觸服務對象。如果他們對資源配置沒有決策權，充其量只能提供意見給管理層參考，那麼資源配置能夠到位就只會是異數，而不是常態了。一般而言，個別醫護所關心的是他要照顧的病人，希望獲得合理的資源來處理病患。至於管理人員，則要面對不同群組的病人，平衡他們的需要。個別病人及集體，是典型的辯證矛盾，你中有我、我中有你。代表個別病人的前線醫護，跟代表集體的管理層，也依存着同樣的關係。如果在工作上能互相尊重，在權力上能互相制衡，工作目標就較容易調和，不必出現敵我矛盾。
然而目前醫管局的架構，臨床的醫護是下屬，管理人員是上司。下屬對資源配置的意見，上司沒有必要照單全收。但由上而下的「長官意志」，即使是與現實脫節、壞的決定，前線亦只能就範。如果前線人員，沒有實權去影響、制訂資源配置，那管理層又憑甚麼保證不會資源錯配呢？自由經濟學者指出，政府不可能全知全能，計劃生產來滿足消費者的需要，倒不如交給市場決定。同樣道理，管理人員也不可能全知全能，由上而下計劃醫療供應。如此說來，臨床人員與管理人員的權責不對稱，就會繼續造成資源錯配，這就是一大「盲點」。不難想像，因為資源不到位，而導致醫療供應不足或浪費，就必會出現，這是不以個人意志為轉移的。資源（人力或設施）不足，就是醫療事故的溫床：巧婦難為無米之炊也！也只能在出事之後，才檢討資源是否到位。
寫到這裏，筆者不禁想起米蘭．昆德拉在《生命中不能承受的輕》中，對伊底帕斯王（Oedipus）這故事的詮釋。伊底帕斯王在襁褓時，他父王因得知預言，伊底帕斯長大後會弒父，命人把他殺死，但獲牧羊人救回，送給別國沒有後嗣的國王。伊底帕斯長大後，得知預言，為免弒父，就離開皇宮流浪。豈料在流浪途中，殺死一名老人，正是他生父。伊底帕斯輾轉回到自己的國家，在不知情之下，與皇后（生母）成婚，因此國家受詛咒，瘟疫蔓延全國。伊底帕斯王得知他犯了亂倫之罪，並沒有為自己開脫：「我不想的！我是不知情的！」反而不忍目睹的一切，刺瞎了自己，然後自我放逐。
筆者深信，沒有人想、也沒有人在知情的情況下容讓事故發生。但臨床人員與管理人員的權責不對稱這盲點如不處理，那就是作蠶自縛，無法作出有效的資源配置了。
朱頌明
基督教聯合醫院內科部顧問
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從一蚊雞到醫療需求
Harrison 2013-06-21, 12:35
http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20130620/18305262
近期有酒家推出「一蚊雞」促銷，以一元價格，讓食客享用約100元的貴妃雞。「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做」，酒家此舉，當然不是想蝕本，而是希望吸引食客，帶動消費。如果酒家只賣雞，不賣其他，以此價錢，時間一長，必然倒閉。
然而醫管局從成立至今，都在大幅補貼，例如，以100元一天的收費，提供每天平均成本3000至5000元的住院服務，程度、時間都遠超「一蚊雞」。此舉不單需要巨額公帑補貼，更引發大量需求。更有甚者，醫療成本的上漲，遠高於一般通脹及政府收入的升幅：每年新發明的儀器、藥物、手術，成本比較舊方法可以貴幾百、幾千倍！難怪官方都恐怕醫療支出「爆煲」，希望鼓勵用醫保形式，吸引更多病人利用私營醫療，減輕巿民過份依賴公營醫療的情况。
然而，代表巿民及病人的議員及團體，基本上都反對強制性全民醫保，反而希望政府加大公營醫療補貼的注入。與此同時，在資源緊絀的大環境下，公營醫護在工時、前途、工作環境惡劣、病人需求及期望殷切的內外交煎下，不少出走醫管局，投身私營機構。有意見謂，可以考慮大量聘請外勞補充，但筆者在另文指出，除非社會接受大量輸入在國內受訓的醫護，否則難以短期內填補空缺。
政府和巿民在醫保問題的矛盾，看來難以在短期內得到共識。那是否我們就只能坐以待斃，任憑公營醫療「爆煲」呢？在供求失衡、又無法即時提高醫療供應的情況下，可以怎樣呢？我看，政府及醫管局還可以在幾個環節做工夫，做好管理需求的工作，換取一些時間，讓社會凝聚共識；（1）做好醫管局的定位；（2）減少引發需求的誘因；（3）鼓勵非住院式的治療。
醫管局的定位，理應首要是照顧危重病患及複雜病症，其次是照料貧困的病人，也有責任提供優質的訓練。上述的定位，不應只停留在理念上，而需要在政策上體現出來。例如，醫院的病床，理應留給有生命危險、或急性器官衰竭等大病患者，但現實是，不少病床被患小病但衝急症室的病人使用了。也有不少無依老人，因社區資源不足、或家人不願照顧，流落醫院。醫管局有責任在政策上及操作上，協助臨床部門做好把關及分流的工作，確保珍貴的病床能留給最需要的病人。
大幅的補貼引發需求，造成浪費，是經濟鐵律。如果購買汽車保險的車主，毋須付墊底費、車身刮花少許都可獲全額賠償換新車的話，那肯定不行。醫管局專科門診輪候時間之長，往往幾月甚至幾年，但不少輪候者的病症，其實是可以在基層醫療或私家醫生處理的。單是注入資源，縮短輪候時間，有時適得其反，吸引更多人輪候。必須與臨床部門攜手，訂出服務優次，不鼓勵醫生及病人把輕病隨便升格到公立專科，方是王道。
因為醫療成本高企，外國早已極力揚棄住院式治療。只要有適當的配套，不少較為複雜的醫療程序，透過日間醫院等形式，毋須留醫也可以安全進行。當局應加大力度及誘因，鼓勵病人及醫療單位減少住院式治療。
上述管理需求的落實，需要跨界別合作，以政策、宣傳、教育、誘導等方式進行。醫管局的服務優次如果足夠透明、堅定，求診習慣必會改變。
作為負責任的公民及政府，我們必須商議出一個廣為各方接受的方案，從自費、醫保、稅收三個財政來源，尋找一個合適的比例，支付醫療開支。一個醫療系統，可以快、可以好、也可以便宜，但它不可能三樣優點並存。能夠有其中二樣，已經很好了。
朱頌明
基督教聯合醫院內科部顧問醫生
近期有酒家推出「一蚊雞」促銷，以一元價格，讓食客享用約100元的貴妃雞。「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做」，酒家此舉，當然不是想蝕本，而是希望吸引食客，帶動消費。如果酒家只賣雞，不賣其他，以此價錢，時間一長，必然倒閉。
然而醫管局從成立至今，都在大幅補貼，例如，以100元一天的收費，提供每天平均成本3000至5000元的住院服務，程度、時間都遠超「一蚊雞」。此舉不單需要巨額公帑補貼，更引發大量需求。更有甚者，醫療成本的上漲，遠高於一般通脹及政府收入的升幅：每年新發明的儀器、藥物、手術，成本比較舊方法可以貴幾百、幾千倍！難怪官方都恐怕醫療支出「爆煲」，希望鼓勵用醫保形式，吸引更多病人利用私營醫療，減輕巿民過份依賴公營醫療的情况。
然而，代表巿民及病人的議員及團體，基本上都反對強制性全民醫保，反而希望政府加大公營醫療補貼的注入。與此同時，在資源緊絀的大環境下，公營醫護在工時、前途、工作環境惡劣、病人需求及期望殷切的內外交煎下，不少出走醫管局，投身私營機構。有意見謂，可以考慮大量聘請外勞補充，但筆者在另文指出，除非社會接受大量輸入在國內受訓的醫護，否則難以短期內填補空缺。
政府和巿民在醫保問題的矛盾，看來難以在短期內得到共識。那是否我們就只能坐以待斃，任憑公營醫療「爆煲」呢？在供求失衡、又無法即時提高醫療供應的情況下，可以怎樣呢？我看，政府及醫管局還可以在幾個環節做工夫，做好管理需求的工作，換取一些時間，讓社會凝聚共識；（1）做好醫管局的定位；（2）減少引發需求的誘因；（3）鼓勵非住院式的治療。
醫管局的定位，理應首要是照顧危重病患及複雜病症，其次是照料貧困的病人，也有責任提供優質的訓練。上述的定位，不應只停留在理念上，而需要在政策上體現出來。例如，醫院的病床，理應留給有生命危險、或急性器官衰竭等大病患者，但現實是，不少病床被患小病但衝急症室的病人使用了。也有不少無依老人，因社區資源不足、或家人不願照顧，流落醫院。醫管局有責任在政策上及操作上，協助臨床部門做好把關及分流的工作，確保珍貴的病床能留給最需要的病人。
大幅的補貼引發需求，造成浪費，是經濟鐵律。如果購買汽車保險的車主，毋須付墊底費、車身刮花少許都可獲全額賠償換新車的話，那肯定不行。醫管局專科門診輪候時間之長，往往幾月甚至幾年，但不少輪候者的病症，其實是可以在基層醫療或私家醫生處理的。單是注入資源，縮短輪候時間，有時適得其反，吸引更多人輪候。必須與臨床部門攜手，訂出服務優次，不鼓勵醫生及病人把輕病隨便升格到公立專科，方是王道。
因為醫療成本高企，外國早已極力揚棄住院式治療。只要有適當的配套，不少較為複雜的醫療程序，透過日間醫院等形式，毋須留醫也可以安全進行。當局應加大力度及誘因，鼓勵病人及醫療單位減少住院式治療。
上述管理需求的落實，需要跨界別合作，以政策、宣傳、教育、誘導等方式進行。醫管局的服務優次如果足夠透明、堅定，求診習慣必會改變。
作為負責任的公民及政府，我們必須商議出一個廣為各方接受的方案，從自費、醫保、稅收三個財政來源，尋找一個合適的比例，支付醫療開支。一個醫療系統，可以快、可以好、也可以便宜，但它不可能三樣優點並存。能夠有其中二樣，已經很好了。
朱頌明
基督教聯合醫院內科部顧問醫生
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